Le lacrime vengono normalmente prodotte per umidificare la superficie esterna dell’occhio e sono eliminate attraverso una serie di canali che attraversano le palpebre e le ossa del naso.
Sul bordo di ciascuna palpebra, in prossimità dell’angolo vicino al naso, è situato un puntino lacrimale che costituisce l’imbocco di un canalino lacrimale. I canalini lacrimali superiore e inferiore si uniscono in un canalino comune che conduce a sua volta al sacco lacrimale, che nella sua porzione inferiore si assottiglia e si continua nel dotto nasolacrimale, il quale sbocca nel naso, al di sotto del turbinato inferiore.
Questo sistema costituisce nel suo insieme le “vie lacrimali di deflusso” e ha il compito di eliminare le lacrime dagli occhi. La chiusura in età adulta del dotto nasolacrimale è definita occlusione acquisita del dotto nasolacrimale ed è una delle possibili cause di mancato drenaggio delle lacrime.
Le lacrime ristagnano sulla superficie oculare e nel sacco lacrimale, e l’eccesso che fuoriesce dal bordo palpebrale inferiore prende il nome di epifora. Il ristagno di lacrime sulla superficie oculare determina disturbi alla visione mentre il ristagno di lacrime nel sacco lacrimale può causare infezione del sacco lacrimale con formazione di pus al suo interno, condizione definita dacriocistite.
La dacriocistite può essere recidivante e può presentarsi sotto due distinte forme:
- dacriocistite cronica, che si può presentare con rigonfiamento del sacco lacrimale e, quando evidente al lato interno dell’occhio come tumefazione cutanea, prende il nome di mucocele del sacco lacrimale
- dacriocistite acuta, che necessita, in prima istanza, di una terapia medica con antibiotici e antinfiammatori.
L’occlusione acquisita del dotto nasolacrimale può essere risolta solo con un intervento chirurgico che crei una nuova strada per far defluire le lacrime dentro il naso. Nessuna terapia medica con pomate o colliri può risolvere l’ostruzione.
Dacriocistorinostomia (DCR) per via endonasale
La dacriocistorinostomia (DCR) per via endonasale è una procedura chirurgica che ha lo scopo di creare una via di drenaggio delle lacrime alternativa a quella occlusa e di risolvere i sintomi derivanti dal ristagno delle lacrime nell’occhio e nel sacco lacrimale.
Questa procedura viene eseguita contestualmente da un otorinolaringoiatra e da un oculista.
L’intervento può essere eseguito in anestesia locale con sedazione o in anestesia generale. L’intervento è eseguito per via endonasale: attraverso la narice del lato affetto si crea una breccia a livello dell’osso lacrimale, dopo rimozione della mucosa nasale sovrastante, che consente di aprire il sacco lacrimale direttamente nella cavità nasale, oltrepassando così qualsiasi ostruzione a livello del dotto naso-lacrimale.
Potrebbe essere necessario posizionare uno stent in silicone che viene rimosso dopo alcune settimane dall’intervento e ha lo scopo di assicurare la pervietà del sistema canalicolare durante il periodo di cicatrizzazione.
Potrebbero rendersi necessarie procedure chirurgiche aggiuntive a carico della cavità nasale – plastica del setto nasale e/o rimozione parziale del turbinato medio – per migliorare la fattibilità e il successo della DCR endonasale, anche in assenza di evidente patologia delle strutture interessate.
Valutazione pre-operatoria
L’intervento chirurgico è preceduto da un prericovero del paziente, che consiste in un percorso di una mezza giornata, dedicato allo svolgimento di esami, visite, accertamenti e pratiche amministrative per ottenere l’idoneità all’intervento chirurgico.
Accettazione presso l’ufficio prericoveri
La mattina dell’intervento devono essere osservati questi passaggi:
- registrazione dei dati anagrafici del paziente
- registrazione nei sistemi informativi interni
- apertura della cartella clinica.
Visita Oculistica
Il paziente viene sottoposto a una visita oculistica, nel cui ambito si procede a:
- lettura e firma degli atti di consenso informato
- anamnesi generale e oculare, prossima e remota
- esame obiettivo oculistico con valutazione del visus, del tono, degli annessi oculari, del segmento anteriore del segmento posteriore in midriasi farmacologica
- topografia della cornea, per lo studio della morfologia e del menisco lacrimale
- lavaggio o sondaggio delle vie lacrimali
- imaging delle vie lacrimali (es. DacrioTC).
Visita Otorinolaringoiatrica
Il paziente effettua anche una visita otorinolaringoiatrica, con:
- anamnesi
- esplorazione endoscopica delle fosse nasali.
Visita anestesiologica
Prima dell’intervento il paziente viene sottoposto a una visita anestesiologica, nel corso della quale si procede con le valutazioni che riguardano:
- anamnesi generale
- rischio chirurgico ed eventuali sospensioni della terapia domiciliare del paziente
- idoneità del paziente al tipo di anestesia prevista per l’intervento: locale, locoregionale, generale
Consulenze specialistiche
Eventuali consulenze specialistiche aggiuntive possono essere richieste dall’oculista o dall’anestesista prima dell’intervento chirurgico, così come esami aggiuntivi tra cui:
- esami ematochimici
- tampone nasofaringeo per COVID-19.
Prima dell’intervento
Nei momenti che procedono l’esecuzione dell’intervento chirurgico alle vie lacrimali, è prevista l’esecuzione delle seguenti azioni:
- ritiro dell’atto di consenso informato debitamente compilato
- verifica che il paziente abbia assunto l’eventuale terapia sistemica con cui è abitualmente in trattamento e che non presenti controindicazioni al trattamento stesso
- verifica che entrambi gli occhi non abbiano in corso eventuali processi infiammatori o infettivi
- compilazione cartella clinica
- verifica del contrassegno posto sulla fronte dal lato dell’occhio da operare
- preparazione del personale di sala operatoria
- preparazione del chirurgo
- preparazione del paziente prima dell’ingresso in sala operatoria: il paziente deve essere preparato per accedere alla sala operatoria in condizioni di minimo rischio di contaminazione dell’ambiente chirurgico (copricapo, soprascarpe, vestaglia monouso)
- posizionamento sul lettino operatorio.
All’ingresso in sala operatoria
Nel momento in cui il paziente viene introdotto nella sala operatoria, si eseguono le seguenti azioni:
- controllo dati del paziente e lateralità occhio
- accettazione pratica intervento e verifica nome e data del paziente
- disinfezione cute perioculare e palpebrale (2 volte)
- instillazione nel sacco congiuntivale di soluzione di Iodopovidone al 5% lasciata agire per almeno 2 minuti (2 volte).
Intervento di dacriocistorinostomia
Il paziente è pronto per essere sottoposto all’intervento di dacriocistorinostomia per via endonasale, che prevede:
- posizionamento del paziente sul lettino operatorio, eventuale accesso venoso, monitoraggio cardiorespiratorio con ossimetro
- preparazione dell’occhio da operare
- esecuzione dell’intervento
- medicazione del paziente.
Post-intervento immediato
Dopo l’intervento il personale di sala deve:
- controllare le condizioni psicofisiche del paziente e occuparsi del trasferimento in sala d’attesa/dimissioni
- rilasciare l’istruzione scritta per il periodo postoperatorio dopo l’intervento
- programmare il controllo di visita oculistica di controllo secondo necessità clinica.
Programma post-operatorio
Il programma post-operatorio prevede un controllo oftalmologico e otorinolaringoiatrico congiunto a 7 giorni dalla procedura chirurgica con lavaggio delle vie lacrimali e medicazione endoscopica. Successivamente, si procederà alla rimozione del tutore della via lacrimale.